王锡三医生的科普号

记得当年读书的时候一位老师讲过一句话：最让临床医生头痛的病有四种：三痛一迷糊。东北话中的迷糊，也就是我们平常所说的头晕。到目前为止，这一迷糊始终困扰着相关科室的医生，其中主要有：神经内科、耳鼻喉科、骨科，还有一些合并高血压的病人会去心内科。这些病人的大部分经常被各科医生推来推去，得不到明确的诊断和有效的治疗。那么，眩晕到底是怎么回事？颈椎病到底会不会引起眩晕呢？目前国内骨科界的大部分脊柱外科专家，包括国内知名医院的知名教授，都认为交感神经型颈椎病并不存在，认为眩晕与颈椎无关，在门诊往往会让病人到神经内科或者耳鼻喉科就诊，认为眩晕主要是由“耳石症、梅尼尔综合征、前庭阵发症（良性阵发性位置性眩晕）、前庭性偏头痛”等疾病引起，仅有少部分专家认为颈椎病可以引起眩晕，交感神经型颈椎病是存在的。下面我来谈谈我的观点：目前大部分人的眩晕是颈椎病引起的！！！目前大部分人的眩晕是颈椎病引起的！！！目前大部分人的眩晕是颈椎病引起的！！！重要的事情说三遍，也就是说交感神经型颈椎病是存在的，但是不能说所有的眩晕都与颈椎有关，首先要排除其他科的情况，再考虑颈椎病。那么颈椎病为什么会引起眩晕呢？目前尚没有定论，西医嘛，讲究的是证据，要有实验或者临床的数据支持，别人才会相信你。但是现在呢又没有这方面的研究可以证实，只是临床工作中小部分医生有这方面的治疗经验，所以别人就不认可你的观点，但是他又讲不出来到底是什么原因，但是病人自己却知道，来找我看病的人经常会讲：医生，我这几天脖子不舒服，带的脑袋晕，有的是脑袋痛。病人自己知道，而大部分专科医生却不认可，这是为什么呢？就是因为我们的医生太教条，太书本话，太认可专家的观点，而不是自己去思考。在国内的一些专业性很强的微信群里，每当某个专家讲个什么东西，某些医生自己也不考虑对不对，赶紧拍马屁。这种现象在我们国家普遍存在，所以我们的科研都往往是跟着西方走，很少有创新。啰嗦了一顿，也没说正事，现在言归正传，讲讲目前的一些观点。现在关于颈性眩晕的理论一共有两种假说：“交感神经假说”和“血管假说”。这两种学说是什么？ “交感神经假说”，又称为Barre-Lieou综合征。该学说最早于1928年由Barre和Lieou提出，具体指颈椎骨质增生刺激了包绕椎动脉的交感神经丛，交感受刺激后引起椎动脉收缩或局部压迫椎动脉后导致后循环缺血、缺氧，致使临床出现眩晕发作。这种改变在临床中很难被捕捉到，所以有一些人就否认这种学说，而我却认为这是导致颈性眩晕发作的主要原因。第二种叫“血管假说”，又称Bow hunter综合征（BHS），也被称为旋转性椎动脉闭塞综合征（Rotational vertebral artery occlusion syndrome，RVAOS），是指转头使椎动脉受压导致后循环供血明显下降，出现一过性症状。其诊断标准及其严格，必须满足以下条件：1）头部正中位时血管显影正常；2）转颈后血管造影确实看到压迫，血流中断；3）TCD监测椎动脉以后的血管如基底动脉或大脑后动脉，在转颈前血流正常，转颈后血流中断，血流中断一直持续至头位恢复至正中位压迫解除时，血流恢复时比基础血流约有10%的增多；4）强调与转颈、血流中断一致的临床症状：转颈前无症状，转颈后出现症状，症状一直持续至头位恢复至正中位，血流恢复时症状才消失；5）强调临床症状除了晕，还应有其他脑干小脑症状如意识下降、视力模糊、言语含糊、跌倒、肢体麻木物力等。这种患者要进行特殊的检查，即花时间又花钱，不是所有人能够接受的，而且还要有相关科室的配合，所以这么多年我都没折腾过一次。当年在东北时遇见一个病人，是我一个老病人的妹妹，就是因为突然摔倒来找我治疗的。当时我还年轻，不到30岁，无论从知识层次还是临床经验都还不够老练，只知道应该是颈椎引起的，但没有考虑深层次的理论，给她做了一次颈椎按摩，第二天她告诉我全好了，我建议她多做2次，巩固一下，三次后她就没再来了，以后还有联系，也没有再犯，考虑就是属于这种血管假说。讲机理好像有些高大上，专业性太强，大家有些看不懂吧？那下面我们就说点人话，讲讲颈性眩晕都有哪些症状：所有跟交感神经有关的症状都可以有。大家又要说了：看，你又不说人话了，我们怎么知道交感神经有哪些症状呢？因为我是专业人士，不说点专业性的话显不出我的水平高来，会被人家笑话的。好了，不开玩笑了，通俗一点讲，交感神经型颈椎病的症状可以有下面这些症状：头晕（颈性眩晕），最常见，也最难受，还有头痛、枕部不适、失眠健忘、耳鸣、眼花、视物不清、整天昏昏沉沉不想干活，这些都是上面的症状，其次是下面的症状：包括心慌、胸闷、气短、恶心（严重的会发生呕吐）。我所知道的以及我所见到过的基本上也就这些了，当然了，这肯定不是全部症状，可能有些人会出现面部潮红、手足冒汗之类的，可能与颈椎有关也可能无关，上面哪些症状已经足够专业人士去判断，非专业人士去了解了。故事总是要有个结尾，而且结尾一定要精彩才好，我们今天的结尾就是谈治疗。谈治疗前我还要讲讲故事—我的治疗经验怎么来的：1988年从山东烟台一个村里以全校第四的比较优异的成绩考入白求恩医科大学临床医学七年制，全国首批本硕连读，当年也算是天之骄子，毕业后本想留校（因为当年的女朋友现在的老婆的原因），但是没钱没人留不下，结果自己联系到了烟台毓璜顶医院，当时医院住院部仅有一栋七层楼，觉得没前途（缺乏发展性的眼光），再加上女朋友（也就是现老婆）的魅力，回到了长春，感谢当年长春中医学院附属医院的许继增院长，我找到他后当即拍板收留了我，三天时间办好了手续，没抽我一颗烟没喝我一瓶水，至今感恩。在中医学院呆了四年，期间为了生存，学习了中医按摩技术，从此多了一样谋生的本领，也接触了大量保守治疗的病人，积累了大量的治疗经验。所以我现在经常会说：即使我失业了，也一样饿不死，只要我有手，照样吃香的喝辣的（技术很重要）。好像跑题了，因为当年毕业分配对我的影响很大（至今耿耿于怀），走了很多弯路，后来通过读博士，又做回了西医，但是多了一项本事：中医手法，不仅仅是按摩治疗颈腰椎疾病，还有骨折的手法复位，我都认为自己很棒，从手术刀下挽救了很多条胳膊。好像又跑题了，但是既然是讲故事，也就不怕啰嗦。现在重新回来讲治疗，大家看好了，重要的东西马上就来了：牵引+按摩 ！！！牵引+按摩 ！！！牵引+按摩 ！！！老规矩，重要的事情说三遍。但是不是所有的颈椎病病人都适合牵引，也不是所有的人都懂按摩。那么谁适合牵引？谁不适合牵引？怎么去牵引，怎么去按摩呢？谁适不适合牵引我也不知道，你可能疑惑了，你都不知道我们怎么办呢？有办法，你先去牵一次不就知道了吗？这不是忽悠你，这叫做诊断性治疗，牵完了舒服了，继续牵，牵的时候不爽，赶紧撤，就这么简单。那么牵多久、牵多重呢？这个我可以告诉你：每次10公斤开始，时间20分钟。如果你的脖子够粗，可以加到15公斤，再重了恐怕你的下巴就受不了了，脖子肯定没事。我做手法，晕的患者我会在最后做一个颈椎拔伸的动作，瞬间的力量可以达到几十公斤（非专业人士全完不要模仿，有一定的风险）。按摩呢，也要是非常专业的人士才有效果，否则又痛又没效果，搞不好还会搞瘫。所以多年来的梦想就是搞点这种连锁性的专业按摩诊所，自己培养点学生，让更多的人受益，在保证安全的前提下，在舒服中把病治好。好啦，今天的病讲完啦，这也是我的个人微信公众号开通以来的第一篇专业性不强的文章，希望各位读者能够喜欢，也希望大家喜欢后帮忙关注（微信公众号：WXSJZWK）并转发

一、病因小关节错位：随着年龄增大，腰椎小关节和椎间盘的退变逐渐发生，关节突关节稳定性受到影响，可产生剪切应力，久之引起小关节错位，甚至半脱位。常见于椎间盘退变、椎间隙缩窄，上下关节突不能正常对合。关节囊、韧带松弛导致小关节在正常活动时出现间隙；小关节滑膜嵌顿：腰部旋转运动或突然转身或伸腰直立时关节间隙一侧增宽，产生负压，关节滑膜被吸人关节内，腰部伸直时滑膜被夹于关节面之间。关节滑膜有神经后支的内侧分支分布，故可引起剧痛，腰椎活动明显受限；小关节骨性关节炎：小关节退行性长期的伸屈和侧向运动使椎间松动，单位关节面积的负荷加大，关节软骨及软骨下骨应力增加，还可因周围关节囊的损伤产生等发生小关节紊乱症。二、临床表现各个年龄段均可发病，男女发病比例无明显差异。患者以伏案工作者居多，平时活动较少，缺乏体育锻炼，常有慢性腰腿痛病史，大部分患者无明显外伤史，多突然发病。咳嗽、弯腰拾物、抬重物或久站起身时突然发病。活动时腰部剧烈疼痛。病人往往屈身侧卧，肌肉紧张，不敢动，生怕别人触碰或搬动。脊柱任何的活动、咳嗽、震动都会使疼痛加重。由于疼痛，腰肌呈保护性肌痉挛，腰椎变平或稍后凸或略有侧凸，疼痛部位不明确，腰部活动明显受限，翻身起床困难。本病主要以腰痛为主，基本不会出现腿部放射痛。查体：骶棘肌痉挛、腰椎小关节处深压痛，下肢无神经定位体征，直腿抬高试验（-），但当直腿抬高后往下放的时候，会出现腰部的疼痛。三、辅助检查X片：大部分患者X线片无何改变，部分患者可见小关节不对称、关节间隙前宽后窄、重叠、退变增生等，少数患者可有脊柱侧弯、腰椎生理前凸消失等继发改变。CT：可见关节突增生、关节间隙增宽、对合不良、关节突关节退变、软骨下硬化、关节内碎骨、积液、积气等改变。四、诊断要点及鉴别诊断根据病史、临床表现和典型体征，诊断不困难，一般行X线检查即可帮助诊断，多不需要行腰椎CT检查，如果诊断不清，需行CT或者MRI检查，并与以下疾病相鉴别：椎间盘源性痛：椎间盘退变也可引起小关节紊乱，所以与椎间盘源性痛鉴别较困难。单纯小关节紊乱复位后疼痛消失快、不易复发。椎间盘源性痛多持续、难以彻底缓解。腰肌劳损：慢性腰痛，无急性外伤史。酸胀痛、休息后减轻，反复发作。肌肉起止点附近较固定压痛点。棘上棘间韧带炎：慢性腰痛，局限于腰后正中区。压痛点位于棘突和棘间，不放射。第3腰椎横突综合征：骶棘肌痉挛、第三腰椎横突尖压痛。局封疗效好。急性腰扭伤：有明确的外伤史，肌肉附着点压痛明显，局封后疼痛消失。五、治疗方法：1、斜扳手法复位：安全、快速、有效解除剧烈腰痛和肌肉痉挛的方法。不需要麻醉，通过放松腰背肌、快速旋转复位使嵌顿的滑膜解除压迫。个人认为此治疗方法可作为腰椎小关节紊乱综合症的首选及必须的治疗方法。但是要求操作者经验丰富，手法到位，否则容易达不到效果，或者加重症状。2、针灸、按摩、理疗：有促进血液循环、减轻疼痛的作用，但不能作为主要的治疗方法，可作为手法复位后的辅助治疗方法。3、局部封闭：短期内止痛效果良好，但不能从根本上解决问题，如果找不到懂手法的医生，可以作为次要的治疗方法。4、腰背肌功能锻炼：增强腰椎稳定性，防止复发。5、卧床休息，口服镇痛药和解痉剂，并可外用各种膏药，起到辅助治疗的作用。6、手术治疗：经过上述的治疗，的患者均可以达到治愈的效果。如果保守治疗无效、严重影响生活和工作者，可考虑行手术治疗。目前手术方法主要有腰椎小关节阻滞术、消融术，或者关节囊和滑膜切除术，极少数医生行腰椎融合术（个人不赞成此种治疗方式）。本文系王锡三医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

[摘要]目的：探讨采取保守治疗的交感神经型颈椎病患者的临床治疗效果。方法：对2002年7月至2011年7月10年期间，采取以手法为主的通过保守治疗的60例交感神经型颈椎病的患者的治疗结果进行回顾，比较了治疗前后患者椎动脉血流的改变，以及治疗前后自我症状的对比，对该治疗方法进行评价。结果：所有患者经过治疗后大部分患者临床症状消失，脑供血改善，总有效率为93.3%。结论：以手法为主的保守治疗对交感神经型颈椎病具有较好的治疗效果。[关键词]：颈椎病；交感神经症状；按摩；效果The Conservative Treatment of the Cervical Spondylosis Accompanied by Sympathetic Symptoms/Wang Xisan1,Chen Mingyu2,Liu Cheng1,et al.1.Department of the Orthopaedics,Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong 518052,China.2.Department of the Ultrasonography,Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong 518052,China.[Abstract]Objective:To investigate the clinical treating results of the patients of the cervical spondylosis accompanied by sympathetic symptoms who was treated with the conservative method.Method:A retrospective study was performed on 60 patients with sympathetic cervical spondylosis who was treated with conservative method especially with massage between July 2002 and July 2011.We compared the voloume of the vertebral artery、self-feeling symptoms before and after the treatment,and we evaluated this method.Result:The clinical symptoms of the most of the patients were disappeared after the treatment,and the voloume of the brain blood was improved,the totally effective rate was 93.3%.Conclusion:The conservative method especially with the massage has the very effective results in treating the sympathetic cervical spondylosis.[Key words]Cervical spondylosis;sympathetic symptoms;massage;result目前颈椎病已经成为骨科门诊中最常见的疾病之一随着社会物质生活水平的不断提高，以及社会产业结构的变化，电脑从业人员的不断增多，交感神经型颈椎病的发病率日趋增加，而且其年龄分布也越来越广，本组病例中为16-75岁，但以青壮年多发。其临床表现各异，但对患者影响较大，严重者可致失眠健忘、神经衰弱，甚至丧失工作能力。本人自2002年7月至2011年7月10年期间，采取手法治疗交感神经型颈椎病60例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料60例患者均为2002年7月至2011年7月10年期间我院门诊就诊病人，其中男性28例,女性32例,年龄16-75岁,平均38.6岁,病程1-8周,平均2.4周，其中２例为青少年，５３例为青壮年，５例为６０岁以上的老年人，５７例患者有长期伏案工作、学习或长期使用电脑病史。所有患者均排除与交感神经型颈椎病有相似症状的其它脏器的病变，如青光眼、美尼尔综合征以及部分神经科方面的疾病。1.2诊断方法1.2.1临床特点为:患者主诉多,但是客观症状少,表现多种多样,其临床症状主要表现为交感神经刺激症状:一、交感神经兴奋症状，比较多见，主要表现为：（1）头部症状：表现为头痛或偏头痛，头痛的部位主要位于枕部、单侧或双侧颞部，部分是额部，同时可伴有颈肩部肌肉疼痛，主要表现为钝痛，多数伴有头晕，少数严重者伴有恶心、呕吐。患者常常诉有头脑不清，昏昏沉沉，记忆力减退，失眠健忘，个别人严重影响生活和工作；（2）眼部症状：视物模糊或者复视，眼眶胀痛，眼睛干涩；（3）心血管症状：偶发性心动过速或心悸，类似冠心病症状，常常伴有阶段性高血压；（4）耳部症状：听力下降或耳鸣；二、交感神经抑制症状：心动过缓，血压下降等，但很少见。所有的患者无明显阳性体征，个别患者颈肩部软组织有压痛，极少数合并有单侧或者是双侧的霍夫曼征弱阳性，仅有两例表现为阳性，但无脊髓受压的表现。1.2.2辅助检查：(1)影像学检查:所有患者治疗前后均进行颈椎的正侧位Ｘ线检查以及颈椎MRI检查，以除外颈椎间盘突出症。在所有的60例患者当中，有50例患者的X线侧位像的生理弯曲发生改变，15例患者的生理弯曲有反弓，35例患者生理弯曲变直。其中8例患者颈椎侧位过屈过伸位Ｘ线片显示，相邻椎体后缘前后滑移≥2.0ｍｍ，有10例患者节段性成角＞11°。所有患者的MRI显示均无明显的颈椎间盘突出；(2)血流检查：治疗前后分别用美国ACUSON S2000高频彩色多普勒超声在椎动脉颈段第5、6横突孔之间测量椎动脉血流值，测量时间为治疗前以及治疗2周后。1.3治疗方法：1.3.1正确的心理及行为指导交感神经型颈椎病患者由于临床表现严重，所以大部分患者心理负担较重，治疗前应向患者详细讲解病情，缓解患者的精神压力，同时指导患者在日常工作和生活中保持良好的习惯，并适当参加体育锻炼，如游泳、跑步、打羽毛球等；1.3.2药物治疗对于以头晕为主要症状的患者，可以适当的使用中成药，行活血化瘀治疗；对于伴有疼痛的患者，可同时使用非甾体类消炎止痛药；1.3.3手法治疗中医手法按摩是非手术方法中治疗交感神经型颈椎病最有效的方法，而且具有良好的治疗效果。手法主要采用拿法、揉法、弹拨法、压法、滚法、拔法、拍法，以拿揉滚法为主，先在颈部用拇指指腹,与食中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织5min，再用拇指弹拨激凸两侧的颈项肌以及棘突3min，再拿捏肩部5min，滚法治疗颈肩部7min,中间夹或在斜方肌后缘、肩胛提肌、项韧带等处的阿是穴行弹拨理筋手法，最后行颈椎拔伸：患者稳坐，术者一手张开，以虎口区托住患者枕部，另外一只前臂托住患者下巴，嘱患者完全放松，然后用力向上拔伸颈椎，如患者能完全放松，一般情况下都可以听到颈部出现响声，手法结束。每次按摩时间20分钟，每天一次，2周为一疗程，两周后复查脑彩超；1.3.4颈椎牵引对于不伴有颈部疼痛和活动障碍的患者，可以给予枕颌带行常规坐位颈椎牵引，牵引重量从10Kg开始，耐受者可适当增加重量，但一般不超过15Kg，不适应者调整到适应的重量，时间每次20分钟。颈椎按摩每天一次到两次，颈椎牵引每天两次最佳，此外还可以适当的配合一些其他的电疗，如红外线、微波、针灸等治疗。所有患者治疗时间为3天到2周，随访时间为半年。2.治疗结果临床症状治愈：临床症状消失，半年内无复发，颈椎生理弯曲恢复正常(图1)，无明显失稳表现，椎动脉流速结果明显改善，共40例，占66.7%；显效:临床症状基本消失，颈椎生理弯曲部分恢复正常，颈椎失稳轻度改善，椎动脉流速结果有所改善，但遇劳累或者长期不良姿势会有不适,经过休息或者是适当的锻炼症状即可消失,共10例,占16.7%；好转:症状部分消失或者有一定程度缓解，颈椎生理曲度无明显改善，椎动脉流速结果有所改善，但病情容易复发,需反复治疗,共6例,占10%；无效:治疗前后症状无改善或改善不明显，颈椎生理曲度无变化，椎动脉流速结果无变化，共4例,占6.7%,有效率为93.3%。所有患者治疗后平均流速值较治疗前有明显变化.统计学分析：在进行峰值流速、舒张末流速、平均流速、阻力指数及搏动指数各测量值资料分析时，常用的分析方法采用自身前后配对T检验。检验水准ａ=0.05，P<0.05为差异有显著性意义。具体结果见表1。图1：a下颈段颈椎生理弯曲消失；b过屈位可见颈椎失稳表现；c过伸位颈椎生理曲度变小；d治疗后颈段生理弯曲较治疗前改善。表1交感神经型颈椎病治疗前后椎动脉血流测量数据比较治疗前治疗后峰值流速Vs35..25±6.19①44.24±11.12舒张末流速Vd13.82±5.22②20.29±4.22平均流速Vm22..24±7.13③31..24±4.24阻力指数RI0.61±0.09④0.54±0.06搏动指数PI0.96±0.27⑤0.79±0.21①：P﹤0.05；②：P﹤0.05；③：P﹤0.05；④：P﹤0.05；⑤：P﹤0.05；3.讨论3.1交感神经型颈椎病的诊断及可能的发病机理随着科学技术的进步,电子科技的不断发展,IT从业人员的不断增加,电脑及一些只能电子产品在家庭中的不断普及,门诊中以头晕、失眠健忘为主要症状的交感神经型颈椎病的患者越来越多。交感神经型颈椎病的诊断比较困难，目前尚无一个统一的诊断标准，且其确切的发病机理也一直没有公认。以往的研究认为颈神经根受刺激〔1〕，颈反射受阻〔2〕可引起交感神经型颈椎病。目前大家比较认可的是由任何原因导致的颈交感神经功能紊乱引起的眩晕、恶心、呕吐、失眠健忘为主的一组症状。有关颈交感神经症状发生机制的学说，有人认为是椎动脉壁上的交感神经受钩椎关节增生等刺激从而反射性引起椎-基底动脉供血不足〔3〕，但解剖学研究表明，钩椎关节与横突孔相距0.5cm以上〔4〕，很少有增生能够压迫到椎动脉.已有研究发现颈椎节段性不稳、椎动脉血流的变化是导致眩晕发作的原因之一〔5〕。Qian等〔6〕研究发现颈椎不稳的发生率在无交感神经症状者中为21.8%，而在有交感神经症状者中的发生率为55.9%，据此可以推断这部分患者可能是由于颈椎不稳刺激颈部的交感神经节，交感神经节受刺激后兴奋性增高，引起椎动脉的反射性痉挛，从而导致椎-基底动脉供血不足而产生症状。但临床中也可以观察到无颈椎不稳的患者亦伴有交感神经症状，且在行前路手术减压后其症状明显改善〔7〕。于腾波等〔3〕研究发现，当交感神经节受到刺激后，对椎-基底动脉血流系统的作用主要是使其血流量减少，从而造成椎-基底动脉缺血。从生理学角度分析，交感神经对血管的作用主要是通过交感神经节后纤维释放出的化学递质于血管壁内受体结合产生缩血管作用而实现。以往认为椎-基底动脉缺血是由骨赘等机械压迫导致的，但目前很多证据证明，骨赘的大小与脑缺血的程度不成比例，对于椎动脉走行异常、存在血管扭曲的病人，经椎动脉交感神经剥离或者颈椎稳定性重建后，临床症状明显减轻或消失〔7、8〕，临床上很多医生采取颈部星状神经节封闭治疗，也获得了良好的治疗效果〔9〕,因此,大量证据证明颈部交感神经是引起椎基底动脉缺血的主要原因,而并非为以往所认为的机械压迫理论.3.2交感神经型颈椎病的治疗方法目前临床上对于交感神经型颈椎病的治疗主要有保守和手术治疗两种方法.保守治疗主要有针灸、牵引、按摩、中药敷、星状神经节阻滞等方法；手术治疗主要有以下几种方式：(1)交感神经节切除术；(2)椎动脉周围交感神经剥离术；(3)颈椎间盘切除椎间植骨融合术；(4)颈椎骨赘切除术；(5)椎动脉减压术等。临床上大部分患者可以通过保守治疗达到满意的治疗效果，不需要手术治疗。梁磊等〔10〕认为只有以下几种情况才适合采取手术治疗：(1)有颈脊髓受压而导致的神经症状及体征；(2)有头晕等3种以上交感神经症状；(3)影像学上不管是否存在颈椎不稳或钩椎关节增生，但应具有颈椎生理曲度改变、颈椎肩盘变性突出、颈椎后纵韧带肥厚等改变，硬膜囊和脊神经有受压表现；(4)行颈部制动、药物、牵引、理疗等保守治疗3个月以上，但症状均无明显改善或短期改善后再次复发；(5)排除神经内科、耳鼻喉科、心内科、神经官能症及更年期综合症等。3.3保守疗法治疗交感神经型颈椎病的效果及机理交感神经型颈椎病由于临床表现比较复杂，病因及发病机理尚不明确，因此在治疗上存在很大的分歧，很难决定到底是选择手术治疗还是保守治疗。目前报道有很多医生选择手术治疗，取得了较好的效果，但其在手术前一般都先采取保守治疗的方式，比如说使用消炎止痛药及活血药、颈椎牵引、手法按摩〔11〕、中药热敷、颈部功能锻炼等方法。但是由于手术治疗风险大、费用高、治疗时间长、患者心理负担重，因此只有症状比较严重、反复发作、时间比较长的患者，才适合采取手术治疗。在本组病例中，我们选择的病人基本上满足以下几种情况：(1)症状上主要以头晕为主，可伴有恶心、呕吐、头痛、失眠健忘等症状；(2)不伴有神经根型颈椎病的表现，不伴有颈椎间盘突出症的表现，比如四肢无力、行走不稳等，大部分病人霍夫曼征阴性；(3)影像学表现：X线检查侧位像可伴有颈椎生理弯曲变直或者是反弓，过伸过屈位可有一个或多个节段的椎间失稳，一般以过屈位时失稳多见；MRI上无颈椎间盘突出的表现；(4)排除其它内科情况。我们一般不给予患者服用消炎止痛药，个别患者给予口服活血化瘀的中成药，部分患者给予颈椎牵引，全部患者均给予中医手法按摩。本组病例中，考虑大部分患者是由于颈肌劳损、颈椎生理曲度改变、颈椎失稳，从而刺激到颈部的交感神经节，引起交感神经的兴奋性增高，导致椎动脉痉挛，引起椎-基底动脉血液流速及流量的变化，进而产生一系列症状。部分患者是在颈椎不稳的基础上合并有骨质增生，也有一部分患者考虑虽无颈椎不稳或生理曲度的改变，但是由于颈椎间盘的退变，同样可以刺激交感神经节而引起相应的症状。我们认为，无论是颈椎生理曲度改变、颈椎失稳、还是颈椎间盘退变及骨质增生，都是发生在颈肌劳损的病理基础上。颈椎本身起到一个骨性支架的作用，其稳定性的维系却需要颈部各肌来完成。各种原因引起的颈部肌肉的慢性疲劳，使其力量慢慢减弱，从而其弹性下降，收缩力降低，因而无法产生正常的拉力，从而导致颈椎生理曲度改变、颈椎失稳，进而导致颈椎间盘退变，出现症状。而手法按摩有舒筋活血、通经活络及止痛的作用〔12〕，其中的拿法、滚法、揉法和弹拨等手法可以有效地缓解颈肌痉挛，扩张局部毛细血管，加快血液循环，改善肌肉的供血及供氧，促进肌肉的快速修复，增强其活力，增加其对颈椎的稳定性，减轻对交感神经节的刺激，从而达到治疗目的。而瞬间大重量牵引术可以纠正紊乱的小关节和偏歪的棘突，调整颈椎生理曲度，恢复颈椎正常解剖关系和生理学平衡，减轻对交感神经节的刺激。总之，通过系统的保守治疗方法，能够有效地恢复颈部肌肉的活力并加强其对颈椎稳定性的维系，能有效地减轻或消除因颈椎生理曲度改变或颈椎失稳而引起的对交感神经的刺激，并进一步控制交感神经的兴奋性，改善脑供血，从而达到治疗目的。其方法简单、实用、方便，且风险低、疗效好。本组病例有效率高达93.3%，其中无效的4例患者中有1例患者考虑为心理因素造成，因而该治疗方法值得在临床中广泛推广。1.Toshimasa T.Cranial symptoms after cervical injury.J Bone Joint Surg(Br),1989,71:283-287.2.Ryan GMS,Cope S.Cervical vertigo.Lancet,1955,11:1355-1358.3.于腾波，夏玉军，周秉文.交感神经因素对椎-基底动脉血流影响的实验研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2000,10﹙3﹚:157-159.4.何海龙，贾连顺，李家顺.椎动脉阻断对小脑后下叶功能影响的实验研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2002,12﹙1﹚:23-26.5.陈仲强，张之虎。颈性眩晕患者的椎动脉造影〔J〕。中华骨科杂志，1992，11（2）：95-97。6.Qian J,Tian Y，Qiu GX，et al.Dynamic radiographic analysis of sympatjetic cervical spondylosis instability〔J〕.Chin Med Sci J,2009,24（1）：46-49.7.于泽生，刘忠军，党耕町。颈椎不稳致交感型颈椎病的诊断和治疗〔J〕。中华外科杂志，2001，39（4）：282-284。8.冯世庆,杨敏杰,陈君长,等.椎动脉外膜剥离术的基础和临床研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,1998,8﹙1﹚:6-8.9.贺强.椎神经阻滞治疗椎基底动脉供血不足性眩晕〔J〕.临床神经病学杂志,1997,10(2):68-69.10.梁磊，王新伟，袁文，等。前路经椎间隙减压固定融合术治疗伴交感神经症状颈椎病的疗效分析〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2012,22﹙1﹚:14-19.11.Eric L H,Peter DA,Alan HA,et al.Manipulation and mobilization of the cervical spine.Spine,1996,15:1746-1759.12.程慧芳，刘清林，蔡红玲，等。电针按摩为主治疗交感神经型颈椎病32例〔J〕。中国针灸，2010，30（2）：163-164。作者简介：王锡三（1969-），男，山东龙口人，博士，深圳南山医院脊椎外科副主任医师，研究方向：脊椎外科。

脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织（如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、椎管狭窄等）的退变造成了对脊髓的直接压迫，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，临床表现如四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等本型颈椎病虽较为少见，但症状严重，且多以隐性侵袭的形式发展，易误诊为其他疾患而延误治疗时机，因此其在诸型颈椎病中处于重要地位。引起脊髓型颈椎病的原因很多，归纳起来有以下几点。1.外伤颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。2.颈部的慢性劳损长期低头工作或姿势不良，引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损，患椎骨关节增生炎性退变，颈椎生理曲度后凸，颈椎失稳、错缝，与相应患椎后方骨赘突入椎管内，均可导致脊髓受压发病。3.颈椎退行性变年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病。4.椎管狭窄由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生突向椎管内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，可发生代偿性韧带增厚及骨质增生，加重颈椎狭窄的发生。5.髓内血循环受阻脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出血等。6.生物运动力学的影响颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病，在不明确诊断之前，若颈椎伸屈过度时，可引起其继发性的病理变化。2分型1.脊髓单侧受压当脊髓单侧受压时，可以出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射;重者可以引出髌痉挛或踝痉挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，所以，该侧的运动机能正常。2.脊髓双侧受压早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如活动不利，步行不稳，卧床不起，呼吸困难，四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感，感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。3.脊髓与神经根混合型除脊髓束受累的症状和体征以外，尚有颈神经根的症状，如肩、颈痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎缩，肱二头肌或肱三头肌反射减弱，手指感觉减退。4.交感神经脊髓混合型有脊髓束症状，同时有交感神经受刺激的症状。5.椎动脉脊髓混合型有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。3临床表现一般来说，临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状1.锥体束征为脊髓型颈椎病的主要特点其产生机制是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束）的直接压迫或局部血供减少所致临床上多先从下肢无力双腿发紧（如缚绑腿）及抬步沉重感等开始渐而出现足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状腹壁反射及提睾反射大多减退或消失手部持物易坠落（表示锥体束深部已受累）最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体束在髓内的排列顺序从内及外依序为颈上肢胸、腰下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为中央型（上肢型）、周围型（下肢型）、前中央血管型（四肢型）三种类型。2.肢体麻木主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致该束纤维排列顺序与前者相似自内向外为颈上肢胸、腰下肢和骶部的神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。3.反射障碍（1）生理反射异常视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多为亢进或活跃此外，腹壁反射提睾反射和肛门反射可减弱或消失。（2）出现病理反射以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。4.自主神经症状临床上并非少见可涉及全身各系统，其中以胃肠道心血管及泌尿系统为多见且许多患者是在减压术后症状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致可见术前如不详细询问常常难以发现。5.排便、排尿功能障碍多在后期出现起初以尿急，膀胱排空不良，尿频及便秘为多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁。4检查1.X线平片及动力性侧位片2.MRI技术MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图，可使局部的病变一目了然，所以每个病例均应争取选用，这不仅对颈椎病的诊断，分型至关重要，且为手术的决定，手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。3.其他包括CT检查，脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情选择。5诊断临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析，以作出早期诊断。6鉴别诊断脊髓型颈椎病有部分病人的症状容易和神经根型颈椎病、神经科或内科疾病相混淆。7治疗1.非手术疗法早期的中央型（上肢型）及前中央血管型（四肢型）患者可暂时进行保守治疗，但在进行中应密切观察病情，切忌任何粗暴的操作及手法，一旦病情加剧应及早施术以防引起脊髓变性，避免发生神经或脊髓的不可逆损伤。2.手术疗法①急性进行性颈脊髓受压症状明显，经临床检查或其他特种检查（MRICT检查等）者；②病程较长，症状持续加重而又诊断明确者；③脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗1～2个疗程以上无改善而又影响工作者都应尽快手术。8预后因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳。痊愈后如能注意防护则少有复发者。椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者预后较差，病程超过1年且病情严重者尤其是脊髓已有变性者预后最差。

首先我们先来了解一下什么叫做神经根型颈椎病：因单侧或双侧脊神经根受刺激或受压所产生的单侧或双侧上肢的麻木、疼痛、无力等症状，其表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍，本病较多见，各种有针对性的非手术疗法均有明显的疗效，其中尤以头颈持续（或间断）牵引、按摩、热疗以及适当的运动等，预后大多较好。其次，让我们来了解一下颈椎病的病因：髓核的突出或脱出，后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎，钩椎关节的骨刺形成，以及相邻的三个关节（椎体间关节、钩椎关节及后方小关节）的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。此外，根管的狭窄、根袖处的粘连性蛛网膜炎和周围部位的炎症与肿瘤等亦可引起与本病相类似的症状。第三，让我们来了解一下颈椎病的临床表现：1.颈部症状：视引起根性受压的原因不同而轻重不一。主要因髓核突出所致者，由于局部窦椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛及颈部立正式体位，颈椎棘突或棘突间的直接压痛或叩痛多为阳性，且这些表现尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。2.根性痛：最为多见，其范围与受累椎节的脊神经根分布区域相一致。与根性痛相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见，患者往往将上肢上举会减轻疼痛，所以就诊时往往是将患肢置于肩部以上，以缓解疼痛。3.根性肌力障碍：以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组。在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显。4.腱反射改变：即受累脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射，则表示脊髓同时受累。5.体征：压颈试验、椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉实验有助于诊断。凡增加脊神经根张力的牵拉性试验大多阳性，尤其是急性期及以后根受压为主者。颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩椎增生所致者大多为弱阳性，因椎管内占位性病变所引起者，大多为阴性。第四。检查方法一般来讲，颈椎正侧、双斜位、过伸过屈侧位X线检查及颈椎MRI检查即可明确诊断，如需手术，需同时行颈椎病变节段的CT检查，了解是否有后纵韧带骨化。X线主要表现为椎节不稳（梯形变）、颈椎生理曲度消失、椎间孔狭窄及钩椎增生等异常改变中的一种或多种。MRI检查可显示椎间盘变性和髓核后突，髓核甚至可突向根管、椎管内，且大多偏向患侧。第五.诊断：1.具有较典型的根性症状：包括麻木及疼痛等，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。2.压颈试验与上肢牵拉试验：多为阳性，痛点封闭无显效，但诊断明确者勿需做此试验。3.影像学检查：X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见，MRI检查可清晰地显示局部的病理解剖状态，包括髓核的突出与脱出、脊神经根受累的部位与程度等。第六.鉴别诊断：颈脊神经共有8对，并支配不同部位，因此当其受累时，视受累部位不同而症状的分布与差异较大。在临床上，以颈5～8脊神经根受累较多，故以此为重点对易混淆的疾病鉴别。本病应与颈椎骨骼实质性病变（结核、肿瘤等），胸腔出口综合征，腕管症候群，尺神经、桡神经和正中神经损伤，肩关节周围炎，网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患相鉴别。必须将本病的根性痛与干性痛（主要是桡神经干、尺神经干与正中神经干）和丛性痛（主要指颈丛、臂丛和腋丛）相区别。亦需将本病的根性肌力障碍与干性及丛性肌萎缩相区别，并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮质诱发电位等检查以资鉴别。第七.治疗1.保守治疗：主要以颈椎（持续或间断）牵引、手法按摩为主，同时可以静脉给予激素、甘露醇等药物治疗，热疗及适当的运动也会有一定的作用。2.手术治疗：凡具有以下情况者可考虑手术：（1）经正规非手术疗法3个月以上无效，临床表现、影像学所见及神经学定位相一致；（2）有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈；（3）虽非手术疗法有效，但由于症状反复发作影响工作、学习和生活。术式以颈前路侧前方减压术为宜，不仅疗效佳，且对颈椎的稳定性影响不大。对伴有椎节不稳或根管狭窄者，亦可同时选用椎节间界面内固定术，将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的的颈后路术式虽有疗效，但因术后易引起颈椎成角畸形，目前已逐渐为大家所放弃。亦可通过椎板从后方切除或刮除椎体侧后方的骨性致压物，但此种术式难度较大，且易误伤，非有经验者不应选用，也有少数专家采取后路椎间盘镜下髓核摘除术进行治疗，手术创伤比较小，短期效果也不错，远期尚有待观察。第八.预后1.因单纯性颈椎髓核突出所致者，预后大多良好，治愈后少有复发者；2.髓核脱出已形成粘连者易发生脑脊液漏，操作小心谨慎一点，一般不会残留症状；3.因钩椎关节增生引起者，早期及时治疗预后多较满意。如病程较长，根管处已形成蛛网膜下隙粘连时，则易因症状迁延而使疗效欠满意；4.因骨质广泛增生所致的根性痛者，治疗复杂，但只要操作细致、耐心，减压彻底，预后都很好。附病例：女性，53岁，左上肢麻痛两年余，加重伴左肩部疼痛一个月左前臂背侧、左手背侧皮肤感觉减退，左侧椎间孔挤压试验阳性，余阴性。经保守治疗症状无明显好转，患者要求手术治疗。在全麻下行颈椎前路ACDF手术治疗，术后患者症状即可缓解，术后4天主动下地活动，术后第7天出院。术后伤口愈合情况

【摘要】 目的:探讨经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCFs）的并发症及预防措施。方法：2004年到2012年期间在我院采取PKP治疗的OVCFs患者110例，共126个椎体。其中男性21例，女性105例，年龄36-85岁，平均69岁。单椎体 100 例，双椎体10例，三椎体2例；所有病例术前均由MRI确定病变节段，由X光和CT检查了解椎体压缩程度及椎体后壁情况。其中T4:1例，T6:1例，T7:1例，T11:13例，T12:27例，L1: 31例，L2:35例，L3:12例，L4:5例。本文回顾性总结了治疗中的各种并发症及其发生比例，分析其原因及预防措施。结果：围手术期的并发症总发生率为54%, 骨水泥渗漏66例（占52.4%），其中1例椎管内渗漏患者术后出现高热，对症治疗1周后症状消失，未出现神经损伤症状，其他渗漏多数发生在椎前渗漏，少数出现终板破裂渗漏及椎板后渗漏。所有患者均无肺栓塞发生，未出现骨水泥的毒性反应，无穿刺导致动脉、神经根损伤，暂时性脊髓损伤1例，椎体穿刺错误1例，球囊破裂病例1例，疼痛缓解不明显1例，无术后感染病例。结论：骨水泥渗漏是PKP治疗OVCFS中最常见的并发症，其它并发症发生较少。严格掌握手术指征，把握骨水泥的填充量，提高手术技巧，可以明显的减少并发症的发生。【关键词】经皮穿刺椎体后凸成形术；骨质疏松；胸腰椎压缩性骨折；并发症；预防The complications and preventions of percutaneous vertebral kyphoplasty for the treatment of the thoracic and lumbar osteoporotic compression fractures during the operationWang xi-san, Liu Cheng, Liu He, Yang Da-zhi, Hu Guang-xun, Li Li, Zeng Niang-hua. Department of the Orthopaedics, Nanshan Affiliated Hospital ofGuangdongMedicalCollege, Shenzhen 518052,China.【Abstract】Objective: To discuss the complications of percutaneous kyphoplasty(PKP) for the osteoporotic compression fractures(OVCFs) in the treatment of the thoracic and lumbar vertebrae,and to investigate its caurses and preventions.Methods: from Jan. 2004 to Dec. 2012，the PKP or PKP combined with percutaneous vertebroplasty（PVP）was performed on 126 vertebraes in 110 thoracolumbar OVCFs patients. There were 21 males and 105 females,the average age was 69 years(range from 36 to 85).100 cases had single vertebra, 10 cases had double vertebras, 2 cases had 3 vertebras. We determined the injured segment by MRI before the surgery, and we also made the fracture of the vertebras clearly by X ray and CT scan, including 1 in T4,1 in T6,1 in T7,13 in T11,27 in T12, 31 in L1,35 in L2,12 in L3,and 5 in L4.We retrospective analysised the causes of the complications,and try to solve them. Results: Perioperative complication was happened in 68 cases(54%), the leakage of the bone cement happened in 66 cases(52.4%): one of them had a high fever after the leakage happened behind the post-wall of the vertebra body, and it disappeared after one week with the relevant treating, there was no injury of the nerve.Most of the leakage happened in front of the vertebra body,few happened in the terminal plate,few happened behind the vertebral plate. There was no pulmonary embolism, the bone cement toxic reaction wasn’t found in this team .There was no artery and nerve injury. One temporary spinal cord was happened, one case was punctured with a wrong vertebra, and ballon rupuure in one case. One case had less pain release, and no infection happened in all cases. Conclusion: The bone cement leakage was the easiest happened complication associated with PKP in the treatment in OVCFs, compated with other complication. If we can grasp the operation indications for surgery, control the volume of the filling cement, improve the operation skill, we can reduce the rate of the complication.【Key Words】 Percutaneous vertebral kyphoplasty；Osteoporotic ;Thoracolumbar compression fractures; Complication;Prevention经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）自1994年由美国学者Mark Reiley首次应用以来，现已被广泛的应用于骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCFs）的治疗当中，并取得了良好的治疗效果，但也有文献报道会有诸多的并发症发生，严重者会导致瘫痪甚至死亡。根据国外报道，仅骨水泥渗漏的发生率即可在6%～70%之间〔1-4〕，而国内报道其并发症往往较低，甚至个别报道仅有1%左右。作者自2004年到2012年期间在我院采取PKP治疗OVCFs患者110例共126个椎体，现将其并发症及治疗体会总结如下。1 临床资料1.1 一般资料2004年1月至2011年11月本院所收治的胸腰椎OVCFs 110例共126个椎体；男21例25个病椎，女75例85个病椎；平均年龄66.5（36～85）岁；新鲜骨折125例，陈旧骨折1例,。所有患者治疗前都进行X线、CT及MRI检查，证明为新鲜或陈旧性OVCFs，不包括椎体的原发性肿瘤以及转移性肿瘤，无脊髓和神经损伤的症状及体征，局部无感染性疾病，无皮肤病及凝血机制异常性疾病。其中年龄36-85岁，平均69岁。单椎体 100 例，双椎体10例，三椎体2例，原发性OVCFs患者109例，继发性OVCFs患者1例（为系统性红斑狼疮患者），具体病变椎体的分布特点见图1。所有新鲜骨折患者病程在1～14 d，平均5.2±1.1天，1例陈旧骨折患者病程为半年。所有新鲜骨折患者术前的X线、CT检查及MRI检查显示，110例126个椎体前壁均有骨折，36例合并椎体后壁骨折，其中8例椎体后上缘向椎管内轻度后突，但无神经症状。Ⅲ°以上压缩骨折28例，Ⅰ°～Ⅱ°压缩骨折98例，所有110例患者126个椎体均采用PKP或者PKP合并PVP治疗(单侧PKP效果不满意，另外一侧采取PVP治疗)。 本组病例的一个特点就是将一些具有相对手术禁忌症的患者也纳入了治疗范围。1.2 手术方法患者在呼吸和心电监护下采取局部麻醉的方式，取俯卧位，颈胸部和髋部分别垫枕，腹部尽量悬空，一是利用体位进行复位，二是由于所有患者大部分为老年人，腹部悬空可以减轻腹压，避免对呼吸和血压的影响。术前行碘过敏试验，并根据患者的体重、年龄的不同，摆体位前分别给予肌注75～100 mg杜冷丁，以减轻搬动时及手术中的疼痛。消毒铺单后在DSA监视下定位，确定病变的椎体及穿刺的位置，然后用2%利多卡因稀释一倍后行局部麻醉。麻醉奏效后，在透视下先确定正位像上椎弓根在腰背部皮肤表面的投影位置，然后进行穿刺、固定工作套筒、建立工作通道、扩张工作通道、放入球囊、扩张椎体、填充骨水泥、骨水泥聚合、拔除工作套筒，结束手术。1.3 术后处理术后嘱患者卧床休息，平卧压住伤口2小时，然后可以在床上随意活动，如果没有特殊情况，不需要使用抗生素。术后第二天嘱患者在腰围保护下下地活动。如果患者疼痛缓解不理想，可以适当延长卧床时间，如无特殊不适，术后3～5 d可出院治疗，嘱其院外抗骨质疏松治疗。2 结果 126例患者110个椎体均在我院放射科DSA监视下行单侧PKP或者一侧PKP加另外一侧PVP治疗。其中100个椎体采取了单侧PKP治疗，26个椎体采取了PKP加PVP治疗,其并发症特点如下：1).骨水泥渗漏：本组病例中骨水泥的椎体外渗漏的发生率最高，有66例，发生率约为52.4%，其中31例为椎体前缘渗漏，20例为椎体前静脉渗漏，7例为椎体后静脉渗漏，15例为上终板渗漏，5例为椎体后壁渗漏，3例为椎板后渗漏，2例出现椎板外的拖尾现象，未发生椎间孔处的渗漏。其中1例椎体后方后纵韧带前方渗漏，但无神经脊髓损伤症状，且患者疼痛症状明显消失，部分渗漏见下图(a-i)；a 椎板后方渗漏 b 椎体侧方渗漏 c 椎前静脉渗漏d 下终板渗漏 e 椎体前缘渗漏 f 椎管内后纵韧带前渗漏g 上终板渗漏渗漏 h 后方混合渗漏 i 侧后方静脉渗漏2).脊髓损伤：一例患者术后出现脊髓压迫症状，行MRI检查发现有蛛网膜下腔出血，疑为椎管内误穿损伤硬膜囊导致，给予积极对症治疗后症状恢复；3).定位错误导致误穿：一例患者由于定位错误，将相邻一个陈旧性骨折的椎体误当做病变椎体，术后患者症状恢复不明显，复查X线片，发现骨折椎体未进行治疗，二次手术进行病椎骨水泥灌注，术后患者恢复良好；4).腰部疼痛缓解不明显：有1例患者术后腰部疼痛缓解不明显。考虑可能是由于患者体重偏重，年龄偏轻，骨质疏松不明显，球囊扩张后椎体高度恢复不理想，导致疼痛缓解不明显，属于手术适应症的选择问题；5).球囊破裂：本组出现1例球囊破裂，考虑与加压速度过快及椎体内骨性工作通道打磨不良有关，患者未出现任何不适症状，术后恢复良好。所有病例均未出现肺栓塞及重要脏器的血管栓塞，没有血气胸、大血管损伤以及不可逆脊髓损伤的发生；未发现有明显的骨水泥毒性反应，无术后感染病例。3.讨论PKP由于具有创伤小、恢复快、效果好、风险低、患者卧床时间短、显著减少卧床并发症等优势，被广泛的应用于OVCFs的临床治疗当中。但是如果手术适应症掌握不当、操作技术不熟练、操作经验不丰富，则会出现很多并发症，严重者会危及生命〔5〕。现将手术操作过程中可能出现的并发症及一些操作体会分析如下：3.1 骨水泥渗漏骨水泥渗漏应该是所有PKP穿刺术中发生率最高的一种并发症，各家报道不一，杨益民等〔6〕报道骨水泥的渗漏率为13.2%,而隋福革等〔7〕在一个115例的报道中，骨水泥的渗漏率为11.3%。Becker等[8]回顾100例PKP，骨水泥渗漏率为31%。本组病例中骨水泥的渗漏率为54%，远远高于国内的大部分报道，与国外的部分报道接近。考虑主要是由于以下几种原因：1).早期操作技术不熟练；2).治疗的适应症较宽，把一些具有相对手术禁忌症的患者也纳入了治疗范围内，比如Ⅲ°～Ⅳ°及椎体后壁破裂的严重压缩性骨折；3).球囊扩张时压力较大，导致椎体的前缘或者是上下终板骨折；4).过分追求骨水泥的灌注量；5).骨水泥灌注速度过快，超过球囊扩张的空间体积，导致骨水泥外溢；6).骨水泥调制时粘稠度过稀，粘滞性差，注射过早，出现渗漏。因此，根据以上几方面原因，在治疗过程中注意以下几方面，既可减少骨水泥渗漏：1).提高操作技巧，术前仔细研究X线片、CT片及MRI片，根据骨折的程度、部位选择适当的穿刺点，尽量避开骨折线；2).严格掌握手术适应症，对于一些具有相对手术禁忌症的患者，应注意根据不同的情况来进行操作。Barr等〔9〕认为压缩程度在胸椎超过50%、腰椎超过75%不适宜行PVP治疗。隋福革等〔7〕通过在注射通道内放置明胶海绵碎块来预防椎体前壁或后壁破裂患者的渗漏。而我们在一些Ⅲ°～Ⅳ°压缩骨折及椎体前缘或者后缘骨折，无神经损伤症状的患者的治疗过程中，主要是通过控制穿刺位置、深度，掌握好骨水泥注入的时机（选择粘稠度高的时候注入），以及合适的注射量，同时在注射时一定要通过连续透视进行监控，来达到预防目的；3).在行椎体扩张时控制好球囊的压力。杨惠林等〔10〕认为术中球囊压力不宜超过300Psi。而我们术中一般将压力控制在220Psi以内，且进行断续扩张法，扩张时采取连续透视，防止发生椎体前缘或者上下终板的破裂；4).适当控制骨水泥的注射量。 Baroud等〔11〕通过研究得出结论，骨水泥渗漏与注射的剂量呈正相关。以往认为胸椎注射骨水泥3.5ml以内，腰椎5ml以内，均可获得满意的疗效。Belkoff等〔12〕通过尸体标本研究认为胸椎和腰椎的注射量分别为2.5ml和4.4ml。而我们认为注射量要根据患者骨质疏松的程度、骨水泥的黏稠度以及在椎体内的弥散情况来决定，而不是固定的标准，只要不是盲目追求骨水泥的注射量即可；5).缓慢注射骨水泥，避免速度过快，并在连续透视下进行注射；6).掌握好骨水泥的注射时机。如果骨质疏松的程度比较重，则可以在骨水泥比较粘稠的情况下注射；如果骨质疏松程度较轻，则可以在拉丝期进行注射；如果椎体前缘或终板有破损，则尽量在较粘稠的状态下用推杆缓慢推注。注射时最好进行连续透视，切忌不可过分追求骨水泥的注射量，避免外溢。3.2 脊髓与神经根损伤组一例脊髓损伤的病例骨折在胸10节段，考虑为穿刺损伤硬膜囊，导致硬膜下腔出血压迫脊髓所致。归纳脊髓与神经根损伤的原因，主要有以下两点：1).穿刺因素。由于穿刺时穿刺点位置偏内，或者是穿刺角度过于外展所致；2).骨水泥渗漏。椎体后缘骨折，或者穿刺时损伤椎弓根内侧壁，导致骨水泥向后渗漏到椎管内达到一定程度，损伤脊髓或者神经根，产生症状。可以通过提高操作技巧，控制骨水泥的黏稠度，来预防和防止此类并发症。操作时透视下调整球管的角度，正侧位时使与病变椎体相邻的上下椎体的上下缘的投影重叠成一条线，正位片时病椎的棘突在椎体的中间位置。左侧穿刺，穿刺针选择椎弓根投影的10点钟位置，右侧穿刺选择椎弓根投影的2点钟位置。穿刺结束后，正位片针尖投影与棘突重叠，侧位距椎体前缘5mm，上下位置根据骨折的具体情况来定，一般来讲，如果上终板有破损，穿刺时尽量偏椎体中间位置。3.3 腰痛缓解不明显本组病例中有一例患者术后腰痛缓解不明显，考虑是因为患者年龄较轻（57岁），体重偏重（80Kg），骨质疏松不明显，术后拍片椎体高度恢复不理想。因此手术适应症的选择是决定手术是否成功的重要因素。我们一般认为，骨质疏松的轻重是决定能否行PKP治疗的一个关键性因素。如果骨质疏松的程度不严重，最好行钉棒系统内固定术治疗，而不要盲目选择PKP。3.4 定位错误该组患者中有一例患者，病变椎体相邻椎体为陈旧骨折，骨质疏松较重，透视下椎体难以辨认，穿刺时误穿到陈旧性骨折椎体，导致术后疼痛缓解不理想，复查术后X线片发现问题，再次治疗后症状缓解。因此，术前仔细阅片，了解病变椎体的解剖特点，行MRI检查确定责任椎，术中准确定位，完全可以避免穿刺失误。3.5 球囊破裂隋福革等〔7〕在一个115例患者的分析中，报道有3例球囊破裂，发生率为2.6%；Liebschner等〔13〕报道30例70个椎体，有14个球囊破裂，发生率为20%。本组仅有早期治疗的一例患者发生球囊破裂，占0.8%。分析球囊破裂的原因可能有以下几种情况：1.部分为球囊压力过高所致；2.多椎体扩张球囊反复使用导致疲劳性破裂；3.椎体内骨刺刺破球囊。因此，术中用平头钻反复打磨工作通道，扩张时间断性加压、控制最高压力在220Psi以内，避免反复使用，基本上可以避免此类问题的发生。3.6 骨水泥的毒性反应目前有关骨水泥毒性的报道尚不多见，杨益民〔6〕等报道部分患者术中出现短暂胸闷、气短、血压下降，考虑为骨水泥的毒性反应，马上停止注射，吸氧、输液、静注地塞米松后症状消失。本组病例中部分患者会出现一过性血压升高，考虑是否为骨水泥产生的聚合热刺激交感神经引起。可于治疗过程中密切观察患者的感觉及血压变化，若有不适随时停止注射，并对症治疗，一般不会产生严重后果。3.7 肺栓塞等其他并发症肺栓塞应属PKP治疗中最严重的并发症，发生率虽然较低，但是后果比较严重。目前国内尚无大宗病例回顾中有关肺栓塞发生率的报道，部分为个案报道。Hulme等〔14〕报道PKP中肺栓塞的发生率为0.01%，本研究中则无肺栓塞的发生。操作中掌握好骨水泥的粘稠度及注射时机，应该可以完全避免肺栓塞的发生。其他还有一些穿刺后局部血肿的并发症，由于不会产生严重后果，注意提高穿刺技巧，术后压迫止血，即可减少发生率。总之，PKP技术能够有效地对OVCFs患者进行治疗，只要选择合适的手术适应症，提高手术操作技巧，便可以减少手术并发症，降低手术风险。参考文献1.CARMEN B,TERESA L C,PATRICIA C,et al. 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腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。病因一．基本病因：1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素；2.长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度；3.椎间盘自身解剖因素的弱点；4.腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低；5.腰骶先天异常。包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。二．诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。临床分型从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。临床表现（一）临床症状1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。3.马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。（二）腰椎间盘突出症的体征1.一般体征（1）腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。（2）腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。2.特殊体征（1）直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。（2）股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。3.神经系统表现（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。（2）肌力下降70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。（3）反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。检查1.腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2.CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）检查MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。4.其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。诊断对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。治疗1.非手术疗法腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。（1）绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。（2）牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（3）理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。（4）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。（5）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。3.手术治疗（1）手术适应证①.病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②.首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③.合并马尾神经受压表现；④.出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤.合并椎管狭窄者。（2）手术方法①.近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，近期可取得较好的治疗效果，但对操作者技术要求较高，否则手术风险极高，容易损伤神经，间盘摘除不彻底，术后复发率相对传统手术略高；②.经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除；③.合并腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。另外对于高位椎间盘突出、重体重患者也被广大学者归纳为腰椎融合的治疗范畴之内。腰椎融合术由于可以彻底切除椎间盘组织，术后不会复发，可以作为腰椎间盘突出症的终极手术。腰椎融合术后，患者可以彻底恢复正常人的生活，不会复发，虽然手术创伤略大，但可以提高生活质量，解决后顾之忧。预防腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。

正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。因退变、外伤或先天因素等使腰椎椎体与椎弓根或小关节突骨质连续性中断者，称为腰椎峡部崩裂；椎骨出现变位致使连续性延长，以致上位椎体、椎弓根、横突和上关节突一同在下位椎节上方向前移位者，称为腰椎峡部崩裂合并腰椎滑脱。而退变因素致腰椎滑脱者占60%以上。发病年龄以20~50岁较多。 腰椎滑脱示意图病因腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。腰椎滑脱的原因可以是先天性的(出生时就存在)，腰椎峡部崩裂，导致腰椎稳定结构受损，从而出现滑脱。这种病人往往年轻时就会出现慢性腰痛的症状，进行性加重，发作频率逐年增高，症状越来越重，直至出现神经损害症状，最后均需手术治疗；滑脱也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂，最终也需手术治疗。还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，我们经常称之为退变性腰椎滑脱，多需要手术治疗。退变性腰椎滑脱症通常发生在50岁左右，多见于女性。造成腰椎滑脱的原因，主要有以下几个方面：退行性改变：由于椎间盘脱水、变性，使其体积缩小，相应的椎间隙变窄，以致于前、后纵韧带松弛。在前屈、后伸时，无法制约椎体的正常运动，导致上节椎体过度的前移或后移，造成椎体滑脱。内分泌紊乱：女性月经期或绝经期的内分泌变化，引起骨质疏松的同时，使韧带和关节囊松弛与弹性减弱而发生腰椎滑脱，故更年期以后的妇女多见。症状滑脱程度轻者症状多不明显，程度严重者多有腰痛，疼痛点多在腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵拉痛、胀痛，患者感觉其腰部似折断一样，尤以长久站立后更为明显。由于椎体不稳，多不愿长久站立或站立时将身体依靠他物或双手扶腰以减轻腰部的负荷。诱发因素腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。创伤性腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工，高处坠落或者是车祸伤。先天性遗传腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂 （spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。病理性骨折系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。症状发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎 X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解腰椎滑脱X线片表现腰椎滑脱MRI表现治疗腰椎滑脱治疗有哪些方法？如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。保守治疗包括卧床，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如布洛芬、芬必得等。此外，还可以配带腰围、支具，配带后能减轻腰部的负担，缓解症状。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱的患者长期慢性腰痛，影响工作和生活质量，或者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，仍然有长期的腰痛和其它滑脱的伴随症状，即保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了。腰椎滑脱的手术方法有很多种，最常见且最有效的方法为后路滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术等。注意事项如果有神经根的压迫症状，还需要进行神经根管及椎管的减压，从而消除因腰椎滑脱引起的下肢疼痛麻木等。腰椎滑脱的治疗预防(1)加强腰背肌肉的功能锻炼。腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。(2)减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。(3)减轻体重，尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。病例1：李XX，女性，60岁，腰4椎体滑脱2°。术前X光片术前MRI检查术后X光片术后X光片

骨质疏松是严重影响人们生活质量的一种常见病，以老年人其中尤以女性居多。骨质疏松症重在预防，一旦出现骨质疏松症，在注重锻炼，加强营养调理，养成良好的生活习惯的同时，还应进行必要的药物治疗，以减少骨质的流失，防止症状的恶化。常用的药物主要有以下几类：1.钙剂：增加钙的摄入量，可使负钙平衡转为正钙平衡，有利于骨重建，且正钙平衡骨量增加，可减少骨折的发生。老年人每日膳食中钙供给量至少应达到800毫克，但老年人肠道吸收功能一般比较差，饮食摄入量大多不足，因而最好额外补充钙质，且年龄越大，补充的钙质应越多，对65岁以上的老年人，每日补充钙应在1500-2500毫克。对于女性而言，补钙显得尤为重要，从生长发育停止到35岁这个阶段，一般每天应摄入钙800-1000毫克，绝经期前后的女性每日钙摄入量不能低于1000毫克，如果不服用雌激素，每日钙摄入量应增加到1500毫克，要保证足够的钙量，单靠饮食摄入显然是不行的，还得额外补充。但肾结石病人或尿钙高、有发生肾结石危险的病人补钙应慎重。2.维生素D及活性产物：钙的吸收需要维生素D，二者联合平衡使用，可降低血清副甲状腺激素的分泌，使骨钙回吸入血的量明显减少，增高骨钙。骨质疏松症者常对维生素D有抗药性，因此用量应加大到每日4000国际单位。目前较常用的是洛盖多，每日给予0.5mg最为有效，也最安全。 3.性激素：人体内的性激素能促进骨骼中蛋白质的合成，刺激骨细胞的生长，维护骨骼的强壮与坚固。可适当补充一些性激素，有利于防治骨质疏松。男性可补充长效睾丸酮制剂，可增强骨细胞活性，抑制骨吸收，使骨矿物质密度增高。女性尤其是绝经后的女子应补充一些雌激素，因为雌激素可降低骨组织对副甲状腺的敏感性，刺激甩骨细胞产生骨基质，抑制骨吸收，纠正负钙平衡，同时还可使尿钙及尿羟脯氨酸减少，达到防止骨钙回吸入血的效果。但使用性激素应在医生指导下进行，药剂的用量、疗程的长短及停药都要依据具体情形而定，并且还要密切注意用后的反应，尤其是有无肝脏损害及子宫内膜增殖以及功能性出血的情况。老年动脉硬化者用药应谨慎。4.降钙素：降钙素具有抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数目、降低骨转换的作用。此外，降钙素还有止痛作用。但它应与钙制剂联合使用，以克服降钙素过度降低血钙而加重骨回收。使用过程中偶尔会发生恶心、呕吐等副作用。其有效时间较短，一般在12-16个月，长时间使用会出现抗药性。5.氟化钠：氟化钠可刺激骨形成，增加松质骨骨量。一般日服用50-80毫克，同时补钙，可用药半年、停药半年交替进行。但氟化钠的副作用较多，使用时剂量不宜过大，并应在医生的指导下用药。6.双磷酸盐：双磷酸盐可减少骨吸收，抑制破骨细胞的活性，能增加全身松骨骨量。目前常用的是骨磷，日口服400毫克，3个月为一疗程。若病情较为严重可先用针剂，静脉滴注，可连续输注3-5日，但不宜超过7天，否则会引起低钙血症。7.唑来磷酸盐：密固达（唑来膦酸注射液），适应症为用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症。用于治疗Paget's病（变形性骨炎）。8.特立帕肽：商品名复泰奥，目前唯一能够直接提高骨密度的药物。 9.其他药物：一些具有滋补肝肾，接骨续筋，强身健骨等功效的药物，如仙灵骨葆胶囊等。 骨质疏松症治疗过程比较复杂，服药过程中要定期检查电解质水平以及肝肾功能，并在医生指导下服药，不应自行服用多种药物，以免发生副作用。如果出现四肢骨折，如果身体状态较好，应尽快手术钢板内固定；如果出现脊椎骨折，也应尽快采取微创手术的方式（PKP）进行治疗，避免长期卧床加重骨质疏松症。

颈椎间盘突出是一种在生活中比较常见的颈腰椎病。大多数颈椎间盘突出都是慢性发作，开始可以没有任何症状，随着年龄的不断增大而出现的缓慢的颈椎退行性变化，后期会有部分患者出现神经或脊髓的损伤症状，需要进行手术治疗。这种疾病的发生给大家的正常生活带来了很多的麻烦，所以大家对颈椎间盘突出要重视起来，那么今天我们就为大家详解颈椎间盘突出的病因有哪些。1、在颈椎间盘突出症的发生发展中，慢性劳损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、关节囊的损伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位逐渐出现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血管。2、外伤是颈椎间盘突出症发生的直接因素。往往，在外伤前人们已经有了不同程度的病变，使颈椎处于高度危险状态，外伤直接诱发症状发生。3、不良的姿势是颈椎间盘病变的另外一大原因。长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉，这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易发生损伤。4、颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎间盘突出症发生不可忽视的原因之一，亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更容易发生脊髓受压，产生症状。在单侧椎动脉缺如的患者，椎动脉型颈椎病的发生率几乎是100%，差别的只是时间早晚的问题。5、年龄因素：随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是诱发颈椎间盘突出的原因中最关键原因。6、另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等等均是先天发育异常，也是本病发生的重要原因。